Příspěvky přednášejících
Prof. MUDr. Eva Králíková, Centrum pro závislé na tabáku 1. LF UK a VFN a Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN
Léčba závislosti na tabáku v ČR, harm reduction v užívání tabáku
Kouření, rozumíme tabáku, není jen zlozvyk, s nímž může každý přestat, kdy chce. Je to silná závislost, chronické a relabující onemocnění, navíc z více než poloviny geneticky podmíněné. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí diagnóza F17 – Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku, F17.2 – syndrom závislosti. Ten se týká asi 80 % kuřáků, tedy zhruba 1 600 000 osob.
Naprostá většina dospělých kuřáků by raději nekouřila, ale právě silná závislost jim v tom brání. Stejně to ale každý rok zkouší 32 % kuřáků, tedy asi 640 000 osob: jenže téměř nikdo z nich nevyhledá odbornou pomoc a úspěšnost (= rok od poslední cigarety) pokusu „jen tak“ je bohužel velmi malá, kolem 4-5 %. I tak to ale znamená, že po roce nekouří zhruba 32 000 z nich. Intenzivní léčba (intervence + farmakoterapie) může být až desetkrát účinnější, tedy kolem 40 %. Kdyby se všichni, co zkoušejí přestat kouřit, léčili takto, bylo by to každoročně kolem 256 000 exkuřáků.
Kapacita takové léčby však u nás není dostatečná, jediné pracoviště, které se plnou pracovní dobu věnuje jen kuřákům (Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN), má kapacitu 500 pacientů ročně, ostatních 40 center v republice dohromady také, celkem se tedy intenzivně léčí každý rok jen asi tisícovka kuřáků. I když je úspěšnost 40 %, je to „jen“ 400 exkuřáků oproti 32 000 exkuřáků z těch 640 000, kteří to zkoušeli „jen tak“. Tím vzniká optický klam: všichni kolem mne přestali sami, jen já jsem neschopný, nebo: proč bych někam chodil, dělá se to bez pomoci.
Většina kuřáků zkouší přestat opakovaně - opravdu to není lehké a proto existuje odborná pomoc v různých variantách. Může to být některé z Center pro závislé na tabáku, kde je péče hrazena ze zdravotního pojištění a skládá se z intervence o tom, jak změnit své denní návyky a z doporučení léků proti abstinenčním příznakům (ne proti kouření! Zázrak nečekejte!). Léky ovšem významně pomohou – v závislosti na míře intervence zdvojnásobují úspěšnost (nikotin, bupropion) nebi ji dokonce ztrojnásobují (vareniklin). Můžeme připomenout, že například hlad a zvyšování hmotnosti jsou také abstinenčním příznakem a je to dobrý důvod užívat léky cca 6 měsíců, můžeme tak zabránit například zvýšení hmotnosti.
Existuje také více než 100 poradenských center v lékárnách, měl by poradit kterýkoli lékař, případně lze zavolat Národní linku pro odvykání kouření 800 350 000 nebo si stáhnout mobilní aplikace, v češtině a zdarma je např. „Quitnow!“. Všechny kontakty najdete na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku WWW.SLZT.CZ včetně přehledu, které zdravotní pojišťovny přispívají na léky. Zajímavá je i nákladová efektivita této léčby: LYG (life year gained) přijde asi na 1300 Kč.
Ani intenzivní léčba však nepomůže všem a je tedy namístě uvažovat o snížení rizika, harm reduction (HR): závislý kuřák by měl mít možnost dostat svou drogu, nikotin, méně rizikovou formou než z hořícího tabáku. To by mohl být jednak bezdýmný tabák (porcovaný tabák, snus), jehož roli v bezprecedentním snížení mortality prokázalo Švédsko, nebo ještě méně rizikové vapování (elektronické cigarety). Jakkoli zatím smysluplná regulace chybí, riziko elektronických cigaret je nejméně o 95 % nižší než kouření, riziko pro okolí je blízké nule. Tedy mohly by být řešením pro ty kuřáky, kteří nedokázali přestat jinak: to potvrzuje Velká Británie, která vapování nikotinu podporuje a kde je letos již více než polovina z téměř 3 milionů uživatelů elektronických cigaret exkuřáky, tedy těmi, jimž vapování nikotinu pomohlo zbavit se cigaret.
Ing. Hana Ross, Ph.D. University of Cape Town, Jihoafrická republika
Daň z tabáku a ekonomická prosperita
Efektivní kontrola spotřeby tabáku zlepšuje jak zdraví populace, tak i ekonomiku.
V ČR ročně umírá na následky kouření přes 18 000 lidi, zatímco ekonomická ztráta se odhaduje alespoň na 118 mld. Kč za rok. Kouření zvyšuje náklady na zdravotnictví v rozsahu kolem 22 mil Kč ročně. Těmto škodám lze zabránit opatřeními snižující prevalenci kouření. Jedním z nejúčinnějších a nákladově efektivních opatření je zvýšení spotřební daně na tabákové výrobky.
V souvislosti s daňovou politikou tabákových výrobků je nutné se ptát, zda se daň zvyšuje tak, aby ceny cigaret rostly rychleji než inflace a růst příjmů. Toto se v ČR neděje. I přes zvyšování nominálních cen, cigarety byly v roce 2015 cenově dostupnější než v r 1991. ČR má jedny z nejlevnějších cigaret v EU, což škodí nejen zdraví, ale i státnímu rozpočtu.
Výsledky výzkumu jasně ukázaly, že jen podstatné zvýšení daní sníží spotřebu tabákových výrobků tak, aby to mělo vliv na zlepšení zdraví a ekonomiky.
Kuřák v ČR kouří v průměru 15 cigaret denně. To ho stoji zhruba 15 910 Kč ročně, 6% průměrného platu. Peníze utracené za cigarety by se daly investovat do vzdělávání, zdravých potravin, poznávání a cestování, atd., vše podporující ekonomický rozvoj země. Peníze utracené za cigarety většinou zemi opustí v podobě zisku tabákových společností; peníze vynaložené za služby zůstávají v zemi a vytváří pracovní místa.
Vyšší daně na tabákové výrobky také zvýší produktivitu práce a sníží nákladovost.
Produktivita práce se zvýší například díky eliminování přestávek na kouření a menšímu počtu nemocenských. Nekuřáci také investují více do vzdělání.
A v neposlední řadě, vyšší daně na tabákové výrobky sníží škodu na životním prostředí díky menšímu množství cigaretových nedopalků, které zmizí z ulic a kanalizace, a snížení počtu požárů způsobených kuřáky.
Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze
Nové přístupy a možnosti prevence užívání tabáku v adiktologické praxi v ČR
Prevence užívání tabáku musí tvořit standardní součást systému prevence rizikového chování dětí a dospívajících
Nejvyšší efekt na chování populace dosahují intervence v oblasti užívání tabáku tehdy, jsou-li v rovnováze regulační nástroje s ověřenými a účinnými preventivními nástroji. Užívání tabáku je součástí širšího konceptu rizikového chování a nelze jej uměle vyčlenit. Velké množství rizikových i protektivních faktorů je společných také pro jiné návykové látky a také pro další typy rizikového chování dětí. Je proto zásadní, aby prevence užívání tabáku byla součástí širšího systému prevence ve školách. Autor v příspěvku představí návrh tohoto systému v České republice, který je postupně v posledních 15 letech budován. Součástí příspěvku bude také představení konkrétních metod a intervencí, které byly úspěšně na tuzemských školách otestovány a vykazují u našich dětí dobré výsledky. Na závěr příspěvku pak bude též zmíněn plán dalšího postupu a problémy při implementaci celého systému do praxe.
JUDr. Jan Mach - právní oddělení ČLK
Kuřáci, nekuřáci a nový zákon
Přijetí zákona č. 65/2017 Sb. o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek je nepochybně správným krokem, které před námi učinila již řada demokratických právních států. Tvrzení, že tím jsou porušována lidská práva a svobody je nepřípadné – tato práva a svobody končí tam, kde je zasahováno do práv ostatních lidí. A právo na ochranu zdraví patří k základním lidským právům.
Rozpaky vzbuzují některé málo pochopitelné aspekty nového zákona. Již nyní se vedou diskuse o tom, co lze a co nelze považovat za provozovnu stravovacích služeb zahrnující podávání pokrmů určených k přímé spotřebě, zda lze za pokrm označit i nápoj, nebo jen jídlo, zda jen jídlo servírované na talíři, apod. Pokud majitel restaurace tuto řádně označí podle zákona, hosté v restauraci kouří, on splní povinnost vyzvat je, aby toho zanechali nebo prostor opustili a oni ho neuposlechnou a kouří dál, neporušil provozovatel žádnou povinnost. Ze zahradních restaurací a zahrádek u restaurací, kde se běžně podávají obědy a večeře se staly kuřárny. Přisednout si k vašemu stolu a kouřit vám při jídle do obličeje je zde dovoleno. V horkém letním počasí jsou na tom lépe kuřáci než nekuřáci. Vesnické hospody začínají být označovány jako "kluby", kde kouřit lze, nejde o veřejné provozovny. Při příchodu je vám jen vysvětleno, že příchodem jste se stali členy klubu.
Snad alespoň orgány pověřené kontrolou nebudou otrocky vycházet z doslovného textu zákona (gramatického výkladu) a zvolí výklad odpovídající smyslu zákona (teleologický výklad).
Prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN, Praha
Kouření a spánek
Kouření způsobuje méně kvalitní spánek a jeho kratší trvání. Toto je dokumentováno studiemi se subjektivním hodnocením i objektivními metodami. Kvalita spánku kuřáků je zhoršena zejména na jeho začátku. Spánek bývalých kuřáků je však stejně kvalitní jako spánek nekuřáků, ale jeho kvalita se upravuje po zanechání kouření pomalu, přechodně se může i zhoršit.
Kouření je dispozicí ke vzniku nespavosti a ke vzniku obstrukční spánkové apnoe. Kuřáci s obstrukční spánkovou apnoí mají po přerušení kouření přechodně delší apnoické pauzy a větší spavost. Nemocní s narkolepsií 1. typu jsou kuřáky ve větším procentu případů než nemocní s jinými typy centrálních hypersomnií, což zřejmě souvisí s deficiencí hypokretinu u narkolepsie 1. typu.
MUDr. Kamila Zvolská, Ph.D. - Centrum pro zavislé na tabáku (centrum pro léčbu závislosti na tabáku), III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu 1.LF UK a VFN, Poliklinika VFN, Praha
Kouření a diabetes mellitus
Kouření zvyšuje riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu, zhoršuje mikrovaskulární a makrovaskulární komplikace diabetes mellitus 1. i 2. typu a zvyšuje riziko úmrtí. I přes vyšší riziko vzniku diabetu a možné zhoršení kontroly glykémie časně po zanechání kouření, celkové benefity zanechání kouření tato rizika významně převažují. Zanechání kouření může být obdobím pro prevenci a časnou detekci diabetu či častější monitoraci diabetu a úpravu terapie. Bez pomoci je úspěšnost zanechání kouření velmi nízká, proto by léčba závislosti na tabáku měla být rutinní součástí péče o diabetiky.
Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu 1.LF UK a VFN, Poliklinika VFN, Praha
Kouření a kardiovaskulární riziko
Kouření poškozuje kardiovaskulární systém více mechanismy a zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací na dvoj- až čtyřnásobek ve srovnání s nekuřáky. Ze všech úmrtí v souvislosti s kouřením představují ta na choroby oběhu 40% celkového počtu- tedy přibližně stejně jako úmrtí na nádorová onemocnění. Na rozdíl od rizika maligních onemocnění ale kardiovaskulární riziko zvyšuje i minimální zátěž tabákovým kouřem. Dokonce i expozice tabákovému kouři v prostředí s sebou nese přibližně 80% rizika poškození srdce a cév, které má aktivní kuřák. Mechanismy poškození kardiovaskulárního systému zahrnují přímé toxické působení látek obsažených v tabákovém kouři na cévní stěnu a buňky myokardu i zhoršení existujících rizikových faktorů. Víme, že kouření zvyšuje aktivitu sympatického nervového systému, vede k zhoršení kontroly arteriální hypertenze, vyšší tepové frekvenci, má protrombogenní a prooxidační působení a zhoršuje řadu metabolických rizik. Kouřením navozená inzulínová rezistence zvyšuje riziko rozvoje diabetu mellitu 2. typu a vede ke kvantitativním i kvalitativním změnám krevních lipoproteinů. S ohledem na bezprahovost negativního působení kouření na cévní systém je jediným doporučením pro každého úplné zanechání kouření. Za zcela zásadní pro motivaci kuřáků k zanechání kouření považujeme fakt, že kardiovaskulární riziko po zanechání kouření rychle klesá, do pěti let se sníží na polovinu a po 10letech klesne na úroveň nekuřáka. Z hlediska preventivní kardiologie je nekuřáctví základem modifikace rizika u všech kuřáků s důrazem na primární prevenci - tedy snížení počtu těch, kteří kouřit vůbec začnou.
MUDr. Alexandra Pánková – Centrum pro zavislé na tabáku (centrum pro léčbu závislosti na tabáku), III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu 1.LF UK a VFN, Poliklinika VFN, Praha
Kouření a hmotnost
Kuřáci mají nižší hmotnost než nekuřáci (rozdíl 3–4 kg), mají ale větší obvod pasu a waist/hips ratio. Obavy ze zvyšování hmotnosti mohou představovat bariéru v odvykání kouření a u adolescentů (zejména dívek) mohou vést k zahájení kouření. Během prvního roku abstinence se v průměru zvyšuje hmotnost cca o 3-6 kg, přičemž cca 16-21 % pacientů svoji hmotnost sníží a naopak cca 13-14 % z nich přibere více než 10 kg.
Zvýšení hmotnosti se jeví dle kohortových studií pravděpodobně trvalé, časově omezené trvání bylo zdokumentováno pouze v průřezových studiích. Stále však platí, a bylo opakovaně prokázáno, že kuřáci s normální tělesnou hmotností mají významně vyšší riziko mortality ve srovnání s bývalými kuřáky s nadváhou nebo obezitou.
Mechanismy podílející se na zvýšení hmotnosti byly popsány pouze částečně. Je to především absence nikotinu s jeho metabolickými, gastrointestinálními a centrálními vlivy, které vedou ke snížení celkového příjmu potravy u kuřáků v důsledku potlačení chuti k jídlu prostřednictvím aktivace proopiomelanokortinových neuronů a zvýšení bazálního metabolismu formou termogeneze v důsledku zvýšené oxidace lipidů Kromě toho se ale odvykající kuřáci častěji odměňují jídlem (zejména sladkostmi a potravinami s vysokým obsahem jednoduchých sacharidů a tuků), jejich snížená fyzická aktivita vede ke sníženému energetickému výdeji, zlepšení čichu a chuti vede znovu ke zvýšení příjmu potravy, zlepšuje se slizniční mikrocirkulace žaludku a další.
Ačkoliv jsou pravděpodobně všechny léky léčby závislosti na tabáku formou prevence přírůstku hmotnosti, jsou účinné pouze během jejich užívání. Z dlouhodobého hlediska je z hlediska prevence váhového přírůstku prokazatelně efektivní zvýšení pohybové aktivity a personalizované programy pro kontrolu hmotnosti.
Martina Vňuková, M.sc., Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Protikuřácké reklamy a jejich dopad na kouření
Většina kuřáků začne kouřit ještě předtím, než dosáhnou dospělosti, a proto by měly být proti-kuřácké reklamy zaměřeny především na mladistvé. Obzvlášť by se měly zaměřit na děti mladší 15 let, které ještě kouřit nezačaly. (1) I přes veškerou snahu je úspěšnost protikuřáckých reklam limitována a zhruba 20% mladistvých v kouření cigaret pokračuje. (2) Mladiství často označují protikuřácké reklamy za nezajímavé a irelevantní. (2) Kampaně založené na odstrašujících případech snažící se vyvolat strach působí především na ty, kteří ještě kouřit nezačali. U kuřáků ale takové zprávy mnohdy vedou k aktivaci obranného mechanismu – optimistického zkreslení. V takovém případě se lidé nadměrně optimisticky srovnávají s okolím a nabývají pocitu „že jim se nic stát nemůže“. (3) Další věc, které by se měly protikuřácké reklamy vyhýbat, je jazyk, z kterého mají příjemci pocit, že se je někdo snaží kontrolovat a manipulovat; zejména u mladistvých toto vede ke zvýšenému odporu. (4) Nejlépe fungují reklamy, které jsou prezentovány osobou, s jakou se mohou diváci ztotožnit. (5) Spíše než poukazovat na negativní aspekty kouření by tyto reklamy měly vyzdvihovat pozitivní aspekty, když kouřit přestanou. (2,6) Dále by se reklamy měly zaměřit na to, aby nekouřící mladiství neměli pocit, že jsou v menšině. Sociální ostrakizace často vede právě k tomu, že mladiství začnou kouřit. (7) V neposlední řadě bylo zjištěno, že čím více médií problematiku řeší, tím lépe. Mladí tráví stále více času na sociálních sítích, a právě tam by se také mělo objevovat více protikuřáckých reklam. Aby měly reklamy větší efekt, doporučuje se, aby byly interaktivní. (8) Je třeba ale zdůraznit, že nezáleží kolika kampaním jsou mladiství vystaveni není-li tento fakt nijak podpořen ze strany škol, a proto je třeba klást důraz jak na protikuřácké reklamy, tak na vzdělávací programy. (9)
Reference :
1- Unal, E., Gokler, M. E., Metintas, S., & Kalyoncu, C. (2016). Effect of anti-smoking advertisements on Turkish adolescents. Eastern Mediterranean Health Journal, 22(9).
2- Latimer, A. E., Krishnan-Sarin, S., Cavallo, D. A., Duhig, A., Salovey, P., & O'Malley, S. A. (2012). Targeted smoking cessation messages for adolescents. Journal of Adolescent Health, 50(1), 47-53.
3- Brown, S. L., & Smith, E. Z. (2007). The inhibitory effect of a distressing anti-smoking message on risk perceptions in smokers. Psychology and Health, 22(3), 255-268.
4- Xu, J. (2015). Designing messages with high sensation value: when activation meets reactance. Psychology & health, 30(4), 423-440.
5- Tharp-Taylor, S., Fryer, C. S., & Shadel, W. G. (2012). Targeting anti-smoking messages: Does audience race matter?. Addictive behaviors, 37(7), 844-847.
6- Jung, W. S., & Villegas, J. (2011). The effects of message framing, involvement, and nicotine dependence on anti-smoking public service announcements. Health marketing quarterly, 28(3), 219-231.
7- Davis, K. C., Nonnemaker, J. M., & Farrelly, M. C. (2007). Association between national smoking prevention campaigns and perceived smoking prevalence among youth in the United States. Journal of Adolescent Health, 41(5), 430-436.
8- Namkoong, K., Nah, S., Record, R. A., & Van Stee, S. K. (2017). Communication, reasoning, and planned behaviors: Unveiling the effect of interactive communication in an anti-smoking social media campaign. Health communication, 32(1), 41-50.
9- Mullin, S. (2011). Global anti-smoking campaigns urgently needed. The Lancet, 378(9795), 970.
MUDr. Eva Klimovičová – Gynekologická ambulance Lednice
Kuřačka v gynekologické ambulanci.
V ČR kouří přibližně 21 % žen. 50 – 60 % žen starších patnácti let absolvuje 1x za rok preventivní gynekologické vyšetření. V patnácti letech má opakovanou zkušenost s cigaretou více než 75 % dívek.
Ve své gynekologické ambulanci jsem od 1. 7. 2010 do 31. 5. 2017 nově registrovala 1159 žen. Z toho 223 kuřaček, tedy 19,2%. Průměrný věk,kdy začaly tyto pacientky kouřit byl 16,2 roku. Naprostá většina žen začíná s kouřením před první graviditou. 87% kuřaček dokáže v graviditě nekouřit, ale 70% z nich se do roka po porodu k cigaretě vrátí, pokud nejsou svými lékaři opakovaně vedeny k nekouření.
U všech „svých“ 223 kuřaček jsem při první návštěvě provedla podrobnou edukaci o negativech závislosti na tabáku na zdraví a navrhla způsob léčby této závislosti. 84 bývalých kuřaček nekouří více než 1 rok, 26 méně než jeden rok. Cigaretu tedy „típlo“ celkem 110 žen, což je 49,32%. Dotaz na kouření pokládám prakticky při každém kontaktu s pacientkou. Kuřačky opakovaně na škodlivost kouření upozorňuji, opakovaně doporučuji léčbu závislosti na tabáku. Ne všem pacientkám – kuřačkám můj intenzivní zájem o jejich závislost na tabáku vyhovuje. 41 z nich se po první návštěvě u mé ambulanci již nikdy neobjevilo, 47 si po nějaké době našlo jiného gynekologa, který je zřejmě dotazy na kouření „neobtěžuje“. Léčbu závislosti na tabáku v ambulanci gynekologa považuji nejen velmi prospěšnou, ale na základě vlastních dat také za úspěšnou.
Mgr. Iveta Nohavová, Centrum pro závislé na tabáku (centrum pro léčbu závislosti na tabáku),
III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu 1.LF UK a VFN, Poliklinika VFN, Praha
Centrum excelence v kontrole tabáku pro sestry východní Evropy
Sestry, nejpočetnější zdravotnická profese, mohou a v rozvinutých zemích hrají větší roli v intervenování u kuřáků. Bohužel v zemích střední a východní Evropy to samozřejmostí není, alespoň prozatím. Situaci se snaží změnit mezinárodní projekt „Centrum excelence pro sestry východní Evropy v kontrole tabáku“ (1. 2. 2017 – 31. 1. 2019), který dostala Společnost pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT, www.slzt.cz) od nadace Bristol-Myers Squibb.
Centrem excelence je Centrum pro závislé na tabáku 1. LF UK a VFN v Praze, které od roku 2010 spolupracuje s Mezinárodní společností sester v onkologické péči (International Society of Nurses in Cancer Care, ISNCC, www.isncc.org). Předchozího projektu se v letech 2012-14 zúčastnilo Polsko, v současnosti je to Maďarsko (od 2014), Rumunsko, (od 2014), Slovinsko (od 2014), Slovensko (od 2015) a nově Moldavsko (od 2017).
Jeden z cílů Centra excelence je vzdělávání a motivace sester ke krátké intervenci u pacientů, kteří kouří prostřednictvím krátkých seminářů, online e-learningu či celodenních intenzivních workshopů v modelu „train the trainer“ (vyškolení nových školitelů, kteří dostanou veškeré podklady pro další vzdělávání v mateřských organizacích.)
Celosvětově je 19 milionů sester, v ČR pak >90 000. Pokud by každá sestra pomohla přestat kouřit za rok pouze jednomu kuřákovi, znamenalo by to jen v ČR každoročně o 90 000 kuřáků méně!
Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. –III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol
Kouření a chirurgie
Chirurgie a kouření. Při přijetí plánovaných nemocných na chirurgické klinice v naprosté většině případů zjišťujeme, že odesílající lékař ať už všeobecný nebo specialista nepátrají po tom, zda je nemocný kuřák a nedoporučí mu abstinenci od kouření. Optimální je abstinence 6-8 týdnů před plánovanou operací. Protože interval mezi objednáním a přijetím na chirurgické pracoviště je u nás v průměru 4 týdny je důležité, aby doporučení nekouřit předcházelo odeslání pacienta na chirurgii. U kuřáků je prokázáno zpomalené hojení rány, častější operační infekce a orgánová selhání stejně tak jako prodloužení hospitalizace. Problémem zůstává i kouření po operaci a to i po tak závažných operacích jako je transplantace plic. Po transplantaci pokračuje v kouření 15% operovaných. Doporučit odvykací léčbu by mělo být standardem.
